Restauri cementati adesivamente Margine cervicale profondo: Approccio Chirurgico-Restaurativo combinato in due sedute Caso del Dr. Marco Veneziani. Case courtesy of Dr. Marco Veneziani.   I seduta Caso iniziale: il 26 con precedenti restauri in amalgama d'argento che presentano evidenti segni di infiltrazione cariosa marginale conseguente anche a frattura dell'otturazione a livello box distale. La Bite-Wing evidenzia chiaramente la presenza di recidiva cariosa. La lesione è molto prossima alla polpa e coinvolge profondamente il gradino cervicale distale. Posizionamento della diga di gomma per la rimozione "sicura" del restauro in amalgama. Una volta rimossa la vecchia otturazione ed eseguita una prima detersione della carie la diga non sigilla più a livello del gradino cervicale distale: evidente segno clinico che, associato alla immagine radiografica, induce a procedere con il restauro solo dopo un recupero dell'ampiezza biologica dell'elemento stesso. Si esegue l'intervento di allungamento della corona clinica con esecuzione di un lembo doppio misto vestibolare e assottigliato palatino. Si procede quindi con osteotomia e osteoplastica con esecuzione di una "rampa" palatina distale e festonatura positiva delle cresta ossea. Si ottiene una ampiezza di circa 3 mm dal margine conservativo distale, accuratamente pulito dalla carie, alla cresta ossea. Sutura a materassaio verticale ancorata al periostio con posizionamento crestale dei lembi. Posizionamento post-operatorio immediato della diga di gomma. Il gradino cervicale pulito dalla carie è ora ben isolato. Si procede con la preparazione cavitaria facendo una valutazione degli spessori delle pareti residue. Preparazione cavitaria definitiva con accurata detersione della carie e taglio delle cuspidi non adeguatamente sostenute. Posizionamento della matrice e dei cunei che devono garantire una corretta chiusura marginale cervicale. Esecuzione del build-up stratificato in composito da ricostruzione con "anticipazione" dell'anatomia: questo consente di ottenere uno spessore uniforme del successivo intarsio. Preparazione definitiva per onlay a copertura cuspidale eseguita con frese tronco-coniche a grana media e fine. Il disegno di cavità deve essere uniforme, le pareti divergenti di circa 6°-10° lisce e ben definite, gli angoli interni arrotondati e finitura dello smalto a margini netti. A questo punto si rimuove la diga e, sfruttando la vasocostrizione indotta dall'anestetico, si rileva l'impronta post-operatoria con un silicone di precisione e l'ausilio di un Check-Bite tray con tecnica monofase heavy body / light-body.   II seduta In laboratorio viene sviluppata l'impronta, realizzati 2 modelli in gesso (1 con monconi sfilabili e 1 intero) e quindi realizzato l'onlay in composito cercando di ricreare la morfologia naturale dell'elemento. In studio si verificano adattamento e punti di contatto sul modello. Odontotecnico Andrea Pozzi del laboratorio Pozzi Franco & C. di Parma Dopo una settimana si rimuovono le suture e si procede alla prova dell'intarsio che viene eseguita prima del posizionamento della diga per valutare in modo più preciso i punti di contatto prossimali e quindi la passività e l'adattamento marginale del manufatto stesso oltre che la morfologia ed il colore. La procedura di cementazione adesiva presuppone innanzi tutto il condizionamento dell'intarsio: si esegue una sabbiatura della superficie interna con minisabbiatrice e polvere di biossido di Al 50 micron oppure una silicatizzazione con Coe-Jet sand 30 micron (3M-ESPE)... ... quindi si applica un Silano monocomponente soffiato ed eventualmente riscaldato e successivamente il Bonding che non deve essere polimerizzato!!! Il condizionamento del dente prevede l'isolamento con diga, l'accurata detersione della cavità con pasta pomice e spray di bicarbonato, la mordenzatura totale della superficie cavitaria con acido ortofosforico al 37% per 30 sec e risciacquo abbondante... ... e quindi applicazione di Primer applicato in doppio strato e soffiato (per ibridizzare isole di dentina eventualmente esposte) e successiva applicazione di Bonding che non deve essere polimerizzato. Il cemento adesivo utilizzato è il composito da restauro fotopolimerizzante caricato in puntali trasparenti e riscaldato in apposito fornetto a 45° per renderlo più scorrevole. Il composito viene portato in cavità con una Centrix in discreta quantità ... ... e quindi si inizia la procedura di posizionamento dell'intarsio con una pressione media e progressiva ... ... con rimozione degli eccessi di composito che fuoriescono abbondanti in questa fase di alloggiamento ... ... quindi si completa l'inserzione assistita con una punta in gomma montata su manipolo ad ultrasuoni ... ... mantenendo in sede il manufatto si eliminano gli eccessi interprossimali con un dento-tape che viene inserito aderente al dente e rimosso aderendo all'elemento adiacente. Infine si fissa l'intarsio, si ricoprono i margini con gel di glicerina e si polimerizza per almeno 2 min per lato per un totale di 6 minuti, preferibilmente con due lampade. Aspetto del restauro dopo cementazione adesiva, rifinitura e lucidatura dei margini. Contollo a 3 settimane: Il restauro mostra un adeguato adattamento marginale, una buona integrazione morfologica, funzionale ed estetica. Inoltre è evidente la positiva risposta dei tessuti molli marginali che presentano una rapida guarigione a soli 20 giorni dalla chirurgia: è questo uno degli aspetti piu interessanti della metodica proposta!!! Il controllo radiografico a fine procedura, molto importante al fine di valutare l'adattamento marginale cervicale e l'eventuale presenza di eccessi di cemento composito non rimossi in questa sede. Il caso iniziale. Il caso finale a sole 3 settimane dalla prima seduta contestuale alla chirurgia resettiva. Abstract   L'autore propone un approccio combinato chirurgico-ricostruttivo per il restauro conservativo di elementi con cavità di ampie dimensioni con copertura cuspidale in cui trovano indicazione i restauri ad intarsio cementati adesivamente. In particolare si fà riferimento ai casi in cui la lesione cariosa a livello cervicale interprossimale è profondamente inserita nel contesto dei tessuti molli e quindi il recupero dell'elemento presuppone come primo intervento il ripristino di una corretta ampiezza biologica. L'aspetto che si vuole evidenziare è che la chirurgia (allungamento di corona clinica) viene eseguita contestualmente al Build-up, preparazione per intarsio ed impronta, nella medesima seduta, e quindi cementazione adesiva dell'intarsio in una seconda seduta a distanza di 1 sola settimana. Questo consente di concludere il caso in tempi molto brevi eliminando i problemi relativi a lunghe fasi intermedie con restauri provvisori, sigillando la cavità con un restauro definitivo ben rifinito e lucidato che consente anche una rapida e favorevole guarigione dei tessuti molli marginali. Caso del Dr. Marco Veneziani. Case courtesy of Dr. Marco Veneziani.